Заведующему МБДОУ Торопецкий
детский сад «Жемчужинка»
Сергеевой Т.В.
(Ф.И.О. заведующего)
от ___________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
Заявление.
Прошу принять моего ребенка___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью),
родившегося___________________
(дата рождения)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о рождении ребенка или выписка из ЕГР ЗАГС, содержащую реквизиты записи акта
рождения ребенка)
в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Торопецкий детский сад «Жемчужинка» в
дошкольную группу общеразвивающей направленности с режимом пребывания 10 часов
с _____________________________________.
Сведения о родителях (законных представителей) ребенка:
Мать (законный представитель ребенка): ________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________ серия _________ № _____________
выдан_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) ___________________________________________________
Отец (законный представитель ребенка): _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________ серия _________ № _____________
выдан________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) ___________________________________________________
Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка
как родного языка: __________________________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
дата: _____________
подпись: _________(____________________)
С Уставом ДОУ, Лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями воспитанников ознакомлен(а):
дата: ______________
подпись:_____________(___________________)
Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку
персональных данных своих и своего ребенка, а именно сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, блокирование, передачу и уточнение.
дата: _______________

подпись: _____________